越来越多自信生错了性别的青少年选择了变性。但是年轻人极易被种种事物左右，他们的性别认同也是如此。
译者前言：本文所述，凡涉及“病人/患者/患儿”、“治疗/医治”等等词语，主要陈述先天生理性别与自我心理认知性别不统一的客观矛盾状态，并非断言这种状态下的心理认知属于精神疾病范畴。
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Max Robinson 的房子里满是旧物。她和伴侣Kitty住在俄勒冈州南部灰土漫天的克拉马斯福尔斯(Klamath Falls)。两人热衷于前往慈善商店和庭院义卖*淘宝。客厅墙上挂着她们的战利品：白色哈士奇的绘画，印着粉色小马的旧背包，以及暹罗猫的放大照片。
唯一不是淘来的照片是幅亚裔男性冲镜头微笑的特写。现年21岁的Max是个住家保姆。这张照片是她在这人最近去世前拍下的。来这儿的访客能见到的亲友照片只有这个，更不用说Kitty或Max本人的照片了。这所房子同时还是庇护所——用以避暑，用来阻挡陌生人的目光，尤其是用来阻隔过去。
Max成长的狄克逊(Dixon)在克拉马斯福尔斯以南300英里，是个连影院和商场都没有的加州小城。“想干点什么都要去外地，”她跟我说。沃尔玛在她高中年刊的“逛街热点”占据了大片篇幅。
零几年的时候，正值童年的Max生活并不平静。她拒绝让自己的举止变得“娘娘腔”。一年级时，她气冲冲地从学校跑回家，因为女洗手间通行证**用蝴蝶结作标志，男生的通行证上则是橄榄球。“老师不让我选喜欢的，但我想要橄榄球的！”上了三年级，她妈妈“终于”给她买了双男鞋。她几乎不舍得脱下，直穿到鞋子磨损，开裂的塑料扎进了脚上。“我没跟父母说过，因为大概不会有第二双了。他们看到我脚踝破皮流血才有所察觉。”
这是Max首起有意自残的记忆。有时，自残甚至是为了打发枯燥乏味。在初中，她把皮肤抓破再割下来。“有些课实在太无聊了，我就去卫生间拿刀往身上划。因为我真的是无聊透顶了，而且痛苦得很，”她说。她一度停了早饭和午饭。“忍饥挨饿让我注意力更加集中。”绝食也是她努力改善自己的一部分。她想瘦成皮包骨，但这对缓解对自己身体的厌恶无济于事。每当引起男孩们的注意，这种自我厌恶就会加剧。
她对男性没有丝毫兴趣。12岁时，她意识到自己只在乎女性的关注，于是开始约会同龄女孩。往事不堪回首，悲剧总是一再重演：Max争取到只跟男孩约会过的女孩的回应，而她也向Max保证自己是双性恋。但之后这个女孩就会继续约会其它男生，毫不怜惜地抛弃Max并且否认两人曾经的关系。
Max曾经决定还是要“努力变直”，开始和一个老男人约会。“我试图取悦他，就按照朋友们做的那样，”她说。“我以为多少能解决些问题。那时我打扮得跟身边人差不多”—— 聚拢胸衣、低胸上衣、法兰绒衬衫，把长发束成马尾；拔毛、脱毛、剃毛；甚至穿上高跟鞋。但都感觉不对味。Max惯于剃短发穿男装。14岁时她目击到闺蜜被男性调戏。此后Max就开始幻想自杀。
终有一天，她抓到了救命稻草。在网上她了解到一个新词：“跨性别者”。她开始阅读关于那些觉得自己躯壳与内在不匹配的女性的文字。此前，Max从未想过自己可能是个被困在女生躯体里的男性，但这种想法太有说服力了。这解释了为什么她会厌恶自己的身体以及从未有过归属感。她也立刻有了一批现成的朋友。从此她有了希望：有办法能够治愈像她这样的群体。
“越想就越是深信不疑…认定生错了性别让我感到安慰。如果是我的身体有问题，那就有办法解决。”15岁时，Max宣称自己从来都不是女性。他和新朋友们都认同这点：“作为跨性别者非常特殊……在此之前让我感到自己特别的只有种种伤痛。”
通常来讲，性染色体为XY的是男性，为XX的则是女性。但对一小部分人而言，事情没这么简单。这个群体人数不详，保守估计约在总人口的0.05%(比利时数据)～1.2%(新西兰数据)之间。他们可能生理上有卵巢但认为自己应当是男性，或是生理上有睾丸但认为自己应当是女性，甚至年幼得根本不知道卵巢睾丸这些东西。
越来越多的儿童和青少年宣称自己是跨性别者。被介绍到英国性别认同成型服务(GIDS)机构的人数在过去7年里从94人增长到1986人。美国也有类似状况。2007年，美国首家国家儿童和青少年性别认同诊所在波士顿开业。截至2015年，全美已有50多家这类诊所。它们的患者是第一代改变身体以适应性别的儿童和青少年。
对性别认同成型的学术认知目前还处在初级阶段：临床上用于描述个人觉得身心不符的症状叫做“性别焦虑症(gender dysphoria)”。它的起因至今仍未明了，疗效的证据也极其有限。随机双盲对照实验能提供最高质量的证据，但无法用来验证伦理方面的问题。而这方面第一项长期大规模跟踪研究尚未完成。“我们只有一边摸索一边建立数据，”Bernadette Wren教授说道。她是伦敦GIDS专科医院Tavistock and Portman的心理学科室领头人。
不过，性别焦虑症的儿童和青少年往往并不能忍耐临床心理学家为确定最佳举措耗费数年光阴。许多人希望赶在青春期初期就开始变性，不仅因为拖延这一进程会招致不受欢迎且难以改变的生理变化，也因为成长在错误的躯体里实在是痛苦的煎熬。有些人不堪忍受这种折磨。2014年11月， 17岁的跨性别女生Leelah Alcorn在俄亥俄州辛辛那提的高速公路上卧车自杀。在遗书中，她提及笃信基督教的父母不允许她改换性别。
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临床心理学家们都同意儿童福利至上，但他们对这句话的具体理解以及如何维护儿童福利则存在着分歧。多数人认为药物和精神治疗往往是必要的，可具体到是谁需要、以及何时需要治疗时观点就不统一了。不仅仅是数据(几乎就没有)，临床心理学家还会受到理论方向以及个人对于性别认同的起源、意义和可塑性的信念的影响。
曾几何时，这类争论还仅仅局限于克制的学术期刊上。自从Caitlyn Jenner***登上了15年7月的《名利场》封面，变性就成了公众话题，各派言论一时甚嚣尘上。一边是跨性别运动分子和进步盟友，坚决捍卫受压迫的弱势群体，要求有自决的权利。另一边是虔诚的宗教信徒，否定个人可以改变天赐性别。他们禁止人们根据自我认同的性别选择相应卫浴设施的运动成了美国政治竞选论题。与此同时还聚集了一些不安的女权主义者，他们当中一些人质疑，男性不可能真正成为女人。
部分受益于进步团体及跨性别运动分子的大力支持，一种看法正在美国不断扩张。它主张儿童最了解自身：当你3岁的儿子说自己是个女孩，不要否定或质疑她，而应当给予支持。当她准备好了变性时，协助她——不管是意味着马上去买粉色女装还是日后赞成她使用异性激素。对孩子的变性需求给予肯定的父母被广为称赞勇气可嘉；而质疑医疗干预是否合乎儿童最优利益的医生则被控诉为跨性别恐惧症。
这类话题极富争议，以至我采访的父母都不敢公开表露自己的担忧。多数家长都有个尤为焦虑的问题：要是我家孩子又反悔了呢？
六年前Max跟家人出柜时，Caitlyn Jenner还未曾变性改名。“我父母的第一反应是‘你说啥？’他们不理解也不认为变性是对我的感受采取的合理措施。”Max央求他们带自己看了性别心理咨询师。这位咨询师本身也是个跨性别男性。他诊断Max患有忧郁、焦虑以及性别焦虑症。这位咨询师向Max的父母解释，要缓解性别焦虑症有以下几个步骤。第一步是社会性别转换，包括改变姓名、称呼和外表，以更好地符合自我预期性别。打消疑虑后，他的父母接受了女儿变为儿子的事实。Max于是理掉了长发。
首次约见咨询师三个月后，他开始服用雄性激素睾酮。因为能让体型改观符合预期，激素疗法一般被称作性别焦虑症患者的“救命药物疗法”。最初，Max的咨询师催促他治愈焦虑和忧郁，因为变性并不一定能够消除它们。但是Max拒绝了。“我既想服用睾酮也想做变性手术。”最终咨询师同情他，写了封信给当地的儿科内分泌学家，推荐给Max做激素疗法。Max的父母同意了：在美国，未满18岁的儿童必须获得父母的许可方可进行手术。但在英国和部分欧洲国家，法律规定年满16周岁的儿童拥有决定权，甚至未满16周岁的儿童只要证明有承担能力，即便没有双亲的支持，GIDS的医师也必须为患者采取治疗。
17岁前夕，Max开始成为俗称的“T”。接下来的两年里，他停了经还减掉些脂肪，增加了不少肌肉，脸部变宽，长出了更多的体毛。他的声音变得低沉，阴蒂涨大并且性致盎然。若是跨性别女性服用雌性激素，也会有乳腺组织发育以及体脂重分布到臀部大腿等处的现象。
然而激素并不能消除青春期的全部影响。雄性激素不能让已经发育的乳腺凭空消失。雌性激素也不能再把凸显的喉结塞回去。如果下巴和嘴唇上已经生出毛囊，就再没法根除。前青春期的跨性别儿童则足够幸运，可以通过服用性阻滞剂阻止青春期发育。这些药物会中止他们的自然发育进程，阻止他们憎恶的生理变化，因而被视作审慎而慈悲的举措。
可是这些激素的药物作用和精神影响仍然存在较为严重的问题。阻滞剂通常被看作是“完全可逆”的，只要停止服用，青春期的性征发育将会恢复。但目前尚不清楚它们是否会改变青少年大脑发育进程，或是有包括导致骨骼发育异常在内的潜在副作用。
异性激素的使用更是疑窦丛生。我们现在已经清楚，雌性激素伴随着深静脉血栓的显著临床风险，而雄性激素会增大日后罹患卵巢囊肿的几率(这也是不少跨性别男性选择切除卵巢的原因)，而它们的长期药物作用和精神影响尚不明确。并且，异性激素的部分作用也是不可逆的。雄性激素导致的嗓音低沉和阴蒂增大无法消除；受雌性激素促生的乳腺也无法抹平。
法定年龄以下的儿童如果想要服用激素，就必须征得父母的同意，还要找到愿意实施治疗的医师。英国GIDS的医生不会同意给16岁以下的儿童开具处方，所以最好还是寻求旧金山Diane Ehrensaft医生的帮助吧。Ehrensaft是贝尼奥夫儿童医院(Benioff Children’s Hospital)性别门诊的精神卫生室主任，也是肯定模式学说的创建者之一。她与同事Stephen Rosenthal医生认为，考虑患儿所处的青春期阶段比考虑岁数更重要。Stephen医生担忧，极少数九岁就开始青春期的英国儿童不得不在达到法定治疗年龄后连续七年服用阻滞剂。“这对他们的骨骼健康有极大风险，甚至可能诱发情绪健康方面的问题，导致跟同龄人的青春期发育存在较大差异，”他说。他自己会给予14岁甚至更小的患者使用异性激素。
这种态度让伦敦Tavistock and Portman专科医院的Wren感到不安，因为儿童在青春期初期就开始服用阻滞剂，紧接着又服用异性激素，自身将永远无法产生成熟的卵子或精子。“十二三四岁的小孩，真的能够想象得到自己35岁以后回想当初同意接受必定或可能危害自己生育能力的治疗时的感受吗？”她表示怀疑。激素疗法的风险很高，但众多年轻人和他们的家庭认为瞻前顾后代价会更大。患儿父母往往更为痛苦，Wren说。“他们眼睁睁地看着孩子受苦，迫切要把事情早点了结。你手头就有个治疗方案，为什么偏不能给他们医治呢？”
自从乳房开始发育，Max就担忧起来。连续几个月，他把胸部裹住，好让看上去平坦些，但这样做格外生疼。他变性的第二步是双侧乳房切除，这是跨性别男性普遍接受的外科手术。(其余手术包括子宫切除术和阴茎再造术，Max都没有接受。相应地，对于跨性别女性有阴道成形术、声带手术、喉结削减术以及面部整形。)高四时的五月，Max的性别心理咨询师建议他进行“终极手术”。
Max跟父母、咨询师和医生斩钉截铁地要求激素和手术(“我当时真的很自以为是”)，私下里却有所犹疑。“一想到变性，我就强迫性地产生疑虑。”他不清楚是否会后悔让自己的身体更加男性化。在一次与咨询师的会面中，他提及了自己的顾虑。“我说我害怕有天会后悔”，并且担忧可能是内在的厌女症(misogyny)激发了自身的变性欲望。但当咨询师问Max是否当真，他又说不。那次谈话以后，Max再未提及此事。他不想给咨询师质疑他是否有必要接受外科手术的任何把柄。
尽管只有十七岁，Max仍旧把切除手术定在了当年七月。在英国必须年满18周岁方可接受此类手术。而美国的指导方针更为灵活，未成年人只要获得父母支持，并且有外科医生愿意操作，手术就可以进行。Max毫不费力就找了个愿意进行手术的医生。
恢复是艰难的。术后不建议做双臂上举的动作，因为会破坏缝合。在没有朋友帮助、也不打算寻求家人协助的情况下，Max自己洗头、清理引流管。插入胸部的塑料引流管用来收集导出原先乳腺组织的积液。“相比那些遵照医嘱复健的人，我的生长纹严重得多。”
之后的夏日都花在了复健和给线上销售的T恤衫写滑稽标语了(”不懈的空想家Relentless do-gooder”; “什么饭菜都敢自称商务套餐You can call a lot of different meals business lunches”; “找路标么？我就是If you’re looking for a sign, this shirt is it”)。是年秋天，年满18岁后不久，Max和闺蜜(按：或者应该译为“铁哥们”？)搬到了波特兰。他进入了社区学院。卖T恤挣的钱也足够他独立谋生了。他开始在波特兰大型跨性别者社区里交友，遇到了名叫Kitty的情投意合的女子。
那是一段幸福时光。从前Max认为自己内心是个男子；现在他的外在也恰如男性了。博客上的一段视频里，他说变性后“真的很爽”。“我觉得自己从此会以新身份过上惬意的日子。”在这个男权社会里，成为男性后他感觉受到了更好的待遇。焦虑和忧郁也消退了。视频中，他说：“我仿佛重获新生，还有人关爱。”突然间，他沉默了，笑容消逝了。“时过境迁，却越来越事与愿违。”
19岁上，变性仅仅三年后，她意识到自己犯了个错。
Max坐在沙发上大声朗读着一本大部头。斜倚在右边的是她的女友Kitty，穿着华丽的粉色。Max左腿上挨着的是他们养的两只狗当中的Chloe Elizabeth。“这不是根本的治愈手段，”Max念到，“半途而废，为时已晚。搞清楚你是否真要这样做。确定你别无选择再这样做，因为这是我人生中最艰难的经历。你会把自身的一切都置于危险当中。尽可能和更多有经验的人交流，确保万无一失。”
Max念的是跨性别男性在《FTM：社会中的女变男变性者》一书中的叙述。不过FTM(female to male)这个术语已经不再适用于Max了。21岁的Max更愿意将自己描述为FTMTF——女变男再变女(female to male to female)。Max现在已经重新当了两年的女性。
当初彻底变性成功六个月后，他意识到，在内心深处自己仍未确定。“隐隐约约开始有这种感觉，哦艹，这感觉原来是真的。”被看作男性还是有不少麻烦。路过的女性往往被他“吓到”。在谈论自己童年往事的时候他不得不撒谎或者有所隐瞒。男性的猥琐笑声令他反感。害怕被人识破的恐惧持续困扰着他。“大家不乐意发现原来你生来不是个爷们。”
起初，Max只感到变性后“有点怪异”。他告诉自己：“我不会停止变性，但我也承认这对任何人都不会轻松。”过了几个月，“渐渐地，缓慢地，我越忠于自己的感受，越发觉变性后过得并不舒坦。”15年夏天，在持续自我认同为男性并变性近两年后，Max再次认同了自己的女性性别，不再自行注射雄性激素了。不久后，她说服Kitty也重新考虑。Kitty当时已经自我认同为跨性别男性一年，并且几天前第一次注射了雄性激素。
随着被转诊到性别门诊的儿童(部分不满12岁)数量激增，一个困扰众多临床医师和父母的问题也就日益严峻：孩子反悔的话该怎么办？研究表明，约73%~88%的绝大多数性别焦虑症的前青春期患儿，都没有在成年后跨性别(尽管有人对此质疑)。临床医师就必须搞清，怎样才能区分会坚持变性和不坚持变性的儿童。Ehrensaft认为这是可行的。她试图找寻言行中的蛛丝马迹：患儿是否“坚决地、不懈地、始终如一地”认同自选性别？她是否会说“我是个男孩”而不是说“我希望自己是个男孩”？她是否会厌恶自己的阴部？果真如此，那患儿就有可能获准并鼓励进行变性。
但是来自著名荷兰临床医师团队的Thomas Steensma医生说，切实地甄别这两类青少年并不可行。他的观点得到了美国精神病协会的支持。这也是为什么这个荷兰团队对待前青春期患儿建议“静观其变”——采取中立审慎的方法，允许他们自然地展露自我认同性别，而不鼓励他们确认生理或心理性别。理想状态下，青春期前不要作任何变性的决定。他们担忧变性的儿童难以返回到自身的原本性别。
对多数患儿，改变其生理性别是缓解性别焦虑症的有效途径。但也有人最终又选择了回归到先天生理性别。对此没有精确的统计数据，据估计仅占极小部分。在Ehrensaft医师所治疗的上百个病例当中，仅有一人对药物变性表示反悔。一项在瑞士进行的持续50年的跟踪研究表明，仅有2.2%的药物变性者日后“反悔”(相较而言，根据《美容外科期刊》数据，约有16%的整形手术接受者对鼻部整形不满意)。
多数终止变性的人从不会跟医生讲，Max说，这在统计上反映不出来。她承认像她这样的人只是“一小撮”。几年前成立的有类似经历的团体，到现在总数刚过100人。现在自我性别认同为女性的Kitty，表示每周约有1~2人加入。只要人数持续增加，当然总有一天量变终会导致质变。正如Kitty所言，“弱势群体人数少无需当回事的看法很不恰当。”毕竟，跨性别者本身就是个小众群体。
跨性别者回归生理性别原因众多。部分人是觉得还不如先前的身份来得舒适。也有人是承担不起激素治疗。还有人遭受了手术并发症或是担忧长期服用激素带来的副作用。不过有时仅仅是作为跨性别者生活过于艰难。跨性别群体拥护者Brynn Tannehill在最近的西雅图报纸《局外人(Stranger)》上说，社会上的跨性别恐惧情绪逼迫这些人再次“入柜”。
Max恢复生理性别的原因不一而足。根本原因是，她其实不是跨性别者。她童年的不幸并非源自男儿心生在了女儿身，只是她当时不晓得自己可以做个讨厌娘娘腔、爱慕邻家女孩的女汉子，并不需要刻意将自己改造成男性。
停止服用雄性激素后，她的身体又发生了改变。接下来的两年里，体脂逐步复归到了她的臀部和大腿上。她失去了一些肌肉，又恢复了月经。她的性欲也由“荒唐”变为了“可控”。她还变得“情绪化”了：“服用激素的时候我压根不怎么哭。”她看着自己轮廓分明的脸庞一点点圆润，粗糙的皮肤也光滑了起来。
但有些变性带来的影响就无法挽回了。Max的嗓音依旧低沉。尽管变得又细又柔，她的胡子再也消不掉了。她的胸部也将一直平坦下去。“很多时候陌生人把我当作男人，”她说。尽管她早有准备，表现得很勇敢，但这毕竟是个伤痛和沮丧的根源。她坚信女性应当有决定自己外表和举止的权利。但从根本上来讲，性别依旧决定了我们的人际交往方式。性别不明会招致困惑和敌意。
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告诉亲友自己终止变性后，Max发现自己“太他妈傻×了”。Kitty轻抚着Max的胳膊。“说出‘嗨大家好我现在是个男人了所以特意通知下’就已经把自己推到风口浪尖了。像是‘哦哟！’这样冒犯的反应也就不足为怪了。”
儿童能否真正了解自身仍旧无法定论。Max从前表示肯定，却走错了路。从15岁开始，她将诸如焦虑、忧郁这样的问题归结于性别焦虑症。通常情况下，烦躁会引发此类精神问题。毕竟，作为跨性别者很艰辛。但Max和她的咨询师有意无意地忽略了她的精神问题更可能是性别焦虑症的成因而不是后果。现在Max认为，她的烦躁源起于近期确诊的作为具有双性特征的年幼蕾丝边所遭受的艰难经历和注意力缺陷障碍而引发的焦虑和忧郁。
Ehrensaft认同，甄别性别焦虑症由“其他生活问题”所引发的可能“必不可少”。这需要访问心理健康专家。但她也参与了呼吁世卫组织(WHO)不再将性别焦虑症列为精神疾病的运动，这与1973年将同性恋剔除出《精神障碍诊断与统计手册》如出一辙。性别焦虑症的精神疾病诊断是对患者的污蔑。去年一月，丹麦成了第一个采取Ehrensaft建议的国家。但是，移除精神卫生要素意味着，性别焦虑症患者在接受治疗前不再可能会见心理咨询师。在美国，只要患者了解治疗带来的影响，无需心理咨询师的保证信，越来越多的门诊将给患者开具激素。Max的经历表明，去看心理咨询并不能保证不会犯错误，但也许能帮助人们避免犯错。
越来越多的人持有这样一个观点，跨性别者应当自己对自身负责，而不是依赖医生。许多人认为首要问题是身份认同，而不是健康。尽管知道可能的恶劣后果，他们仍然想要完全掌控自己的治疗方式。不得不尊重病人自我决定权利的医生们对此只有默许。而他们又不能造成人身伤害。要是他们质疑某人想变为男性“是因为内在厌女症和作为受压迫的蕾丝边”的那套说辞呢？变性也许会暂时缓解她的焦虑症，但由于LGBTQ团体提供的更多非正式支持，治疗将更为缓和有效。
Max曾认为自己变性是对的，不打算听取心理咨询师的建议。尽管如此，现在她也想知道，不论成人还是儿童，一个人究竟如何才能“对一场彻底的自我改造提供有效同意书……儿童极易盲目追求日后反悔的事物。他们不撞南墙不回头。”
现在，Max告诉我，变回自己真正的女性身份后，她比过去更加幸福。她和Kitty有着忠诚的爱恋，也共同期望能为受困女性提供庇护。说到一半，她打开手机。是祖母发来了Max小时候的照片。那一年她大约十岁，羞怯地站在树前跟两个姐妹合影。她的脸上浮现出一丝笑容。
注：
*庭院义卖：美国人有把闲置物品放在自家院子里廉价转卖的习惯。
**洗手间通行证：过去学校用于管理学生课堂纪律和厕所资源的一种手段。
***Caitlyn Jenner：凯特琳·詹纳，卡戴珊的变性继父，原名布鲁斯·詹纳，前奥运冠军。
本文译自 1843magazine，由译者 Leon 基于创作共用协议(BY-NC)发布。
那么多长时间洗一次澡呢?成年之前的暹罗猫给它洗澡，一般来说是两个月左右，洗一次就行，也就是说从两个月到五个月左右的幼猫，这个时候其实它们的身体并不是特别的脏，并且猫咪是爱干净的动物，自己平时会做自我清洁。所以不需要频繁的洗澡，一般在一个月洗一次澡，就能够很好的洁净身体，当然平时也可以使用一些湿毛巾给它擦一擦就可以了。
